Sprednja kolenska bolečina
Za pravo sprednjo kolensko bolečino (SKB) velja bolečina, ki izvira izza pogačice in je v literaturi pogosto imenovana tudi patelofemoralna bolečina (patella – lat. pogačica, femur – lat. stegnenica), torej bolečina v stiku med pogačico in stegnenico.
Slednja seveda ni edini izvor bolečine v sprednjem delu kolena, vendar velja za najpogostejšo patologijo kolen, saj se ocenjuje, da povzroča kar 40 odstotkov vseh s koleni povezanih težav. Do nedavnega se je izvor bolečine pripisoval obrabi sklepnega hrustanca na sklepnih površinah omenjenih kosti, vendar so novejše študije pokazale slabo povezanost med pojavom bolečine in poškodbami hrustanca. Kljub temu take bolečine ne smemo zanemarjati, saj je dokazana povezava med pojavom bolečine v adolescenčni dobi in hujšimi obrabami sklepnega hrustanca v poznejših življenjskih obdobjih.
Izvor bolečine torej še ni povsem pojasnjen in tako se SKB diagnosticira predvsem z izključevanjem drugih pogostih razlogov za pojav bolečine na sprednji strani kolena, kot so vnetje narastišča patelarnega ligamenta na golen (Osgood Schlatter – predvsem pri adolescentih v dobi rasti), vnetje maščobnega tkiva pod patelarnim ligamentom, plika sindrom (ukleščenje in vnetje duplikature sklepne kapsule med pogačico in stegnenico) in drugi. Za določitev problema je tako potreben posvet s strokovnjakom, ki bo na podlagi kliničnih testov in po potrebi z uporabo slikovnih tehnik določil izvor težav.
Najpogosteje se SKB pojavlja pri aktivnih adolescentih med 12. in 17. letom starosti, še posebno pri mladih dekletih, ki imajo v tej dobi tudi do dvakrat večjo verjetnost pojava bolečine kakor vrstniki moškega spola. Visoka pojavnost se ohranja tudi v poznejših življenjskih obdobjih, še posebno pri športno/gibalno aktivnih osebah, vendar se razlike med spoloma zmanjšajo. Večja pojavnost pri dekletih se pogosto pripisuje predvsem večjemu kotu Q. Ta opisuje smer vleka štiriglave stegenske mišice relativno na položaj pogačice in vpliva na količino stranskih sil med aktivnostmi, ki zahtevajo vključevanje iztegovalk kolena.
Trenutno sprejeto stališče namreč predvideva, da je SKB posledica povečanih obremenitev sklepnega stika med pogačico in stegnenico, ki poruši homeostazo tkiva in lahko povzroči njegovo občutljivost. Upoštevajoč slednje se omenjajo tudi drugi skeletni dejavniki tveganja, kot so povečan položajski kot kolena v čelni ravnini (valgus kolena oziroma noge na X), povečana gibljivost kolen v smeri iztega, povečana pronacija zadnjega dela stopala in drugi, vendar je vse več dokazov, da je predvsem slaba mišična funkcija odgovorna za začetek težav. Pod slabo mišično funkcijo v tem kontekstu sodijo šibkost nekaterih mišičnih skupin, nesorazmerja v mišični moči in zmanjšana gibljivost zaradi mišičnih skrajšav.
Šibkost mišic in mišična nesorazmerja
Pri osebah, ki razvijejo SKB, se sistematično pokaže šibkost mišic okoli kolkov, predvsem mišic, ki so odgovorne za zunanjo rotacijo in odmik v kolčnem sklepu. V dinamičnih akcijah se šibkost teh mišic izrazi kot nezmožnost ohranjanja poravnave verige sklepov spodnjega uda (gleženj-koleno-kolk), posledica pa je uhajanje kolena navznoter. S tem se poveča stranska komponenta sil in obremenitve. Za pomembno se izkaže tudi razmerje jakosti mišic upogibalk in iztegovalk kolena, pri čemer je splošno sprejeto razmerje 2 : 3 v korist iztegovalk kolena. V zadnjem obdobju je bilo veliko pozornosti namenjene času aktivacije medialne in lateralne glave štiriglave mišice. Nekateri avtorji so namreč poročali o zakasneli aktivaciji medialne glave, kar povzroči lateralno drsenje pogačice. Mehanizem ni povsem pojasnjen in je najverjetneje posledica drugih strukturnih in funkcionalnih nepravilnosti.
Omejena gibljivost zaradi mišičnih skrajšav
Predvsem skrajšave mišic upogibalk kolena so pokazale pomemben prispevek k povečanju obremenitev patelo-femuralnega sklepa. Obremenitve se značilno povečajo med počepom tako pri spuščanju kot tudi dvigu. Največja razlika v kompresijskih obremenitvah med osebami s skrajšanimi upogibalkami in osebami z normalno gibljivostjo se je pokazala, ko je koleno bolj pokrčeno (60° in več upogiba). Ločena analiza posameznega predela sklepnih ploskev je pokazala značilno povečanje obremenitev predvsem na lateralnem delu sklepa, kjer je običajno mesto pojava bolečine.
Ukrepi
Čeprav je operativna obravnava v skrajnih primerih lahko učinkovita, je osnovna izbira konservativno zdravljenje, ki upošteva zgoraj opisane dejavnike tveganja. V ta namen je pri pripravi preventivnega programa vadbe potrebna celovita ocena funkcije spodnjih udov, ki služi za specifično usmerjeno ukrepanje. Vodilo pri določanju obremenitev naj bo zmožnost stopnjevanega obremenjevanja brez povečevanja spremljajočih simptomov.
V literaturi se za učinkovite izkažejo predvsem ukrepi, ki so uspešno povečali jakost mišic, predvsem odmikalk, in zunanjih rotatorjev kolkov, pridružiti pa je treba vaje za povečevanje gibljivosti. Več dileme se pojavlja glede izbora najprimernejših vaj, in sicer, ali izbrati vaje v odprti kinetični verigi (kjer je končni del uda prost – npr. odmik kolka z uporabo elastike prek gležnja) ali zaprti kinetični verigi (končni del uda je oprt na podlago – npr. izpadni korak). Za učinkovitejše pri zmanjševanju SKB se izkažejo vaje v zaprti kinetični verigi, ki so praviloma tudi bolj podobne vsakdanjim obremenitvam, je pa smiselno vključevanje vaj v odprti kinetični verigi. Pri izboru vaj je treba dodatno upoštevati površino stika med pogačico in stegnenico, ki se z upogibom kolena povečuje in tako določa kompresijske sile na sklepno kontaktno površino.
Predvsem v akutni fazi je med izvajanjem vaj smiselno bandažiranje pogačice, da bi preprečevali čezmerni pomik in nagib pogačice vstran. Za potencialno učinkovite se izkažejo tudi prilagoditve položaja stopala z uporabo ortopedskih vložkov, ki podpirajo vzdolžni stopalni lok, vendar je njihova učinkovitost dolgoročno vprašljiva in jih je treba kombinirati s primernimi vadbenimi ukrepi.
zaprti kinetični verigi, ki so praviloma tudi bolj podobne vsakdanjim obremenitvam, je pa smiselno vključevanje vaj v odprti kinetični verigi. Pri izboru vaj je potrebno dodatno upoštevati površino stika med pogačico in stegnenico, ki se z upogibom kolena povečuje in tako določa kompresijske sile na sklepno kontaktno površino.
Predvsem v akutni fazi je med izvajanjem vaj smiselno bandažiranje pogačice s ciljem preprečevanja prekomernega pomika in nagiba pogačice vstran. Kot potencialno učinkovite se izkažejo tudi prilagoditve položaja stopala z uporabo ortopedskih vložkov, ki podpirajo vzdolžni stopalni lok vendar je njihova učinkovitost na dolgi rok vprašljiva in je potrebno kombinirati s primernimi vadbenimi ukrepi.
